임상활동 확인서

이름
생년월일
기관명
기관 주소
기관 연락처
근무 기간	__________/_____/_____ ∼ __________/_____/_____
근무 조건	e.g. 1일 6시간, 주 3일 근무
직위
개입 시간	총 _________ 시간
평가 시간	Full Battery 총 _________ 시간
	기타 assess 총 _________ 시간
슈퍼비전 시간	- 실습기관 소속 슈퍼바이저에게 받은 슈퍼비전 시간: 총 ________ 시간 - 실습기관에서 진행된 사례에 대해 외부 슈퍼바이저에게 받은 슈퍼비전 시간: 총 ________ 시간
기타 임상활동 내용	e.g. 센터 회의, 치료실 정리, 대기실 관찰, 전화상담 등

상기의 부분이 사실임을 확인합니다.

년     월     일

기관 담당자명 / 직위		(인)

발급기관명: